Среди важных изменений увеличение годовой страховой суммы. Существенно вырос ее размер для лечения онкологических и сердечнососудистых заболеваний. Отдельный лимит выделен на лечение патологий при протекании беременности. В целом расширены права застрахованных лиц и круг обязанностей страховой компании, расширено страховое покрытие и сужено ограничение страхования.

Как и в прошлые годы, для лучшей информированности каждому застрахованному будет выдана брошюра, в которой будут отражены основные положения действующего договора, а также карточка застрахованного лица. Выдачу документов будут проводить председатели цеховых комитетов профкома ОАО «СевГОК» под роспись, к ним же можно обращаться в случае возникновения вопросов по медицинскому обслуживанию по страховке. Важно детально ознакомиться с полученной информацией, чтобы при случае знать, к кому обращаться, а также свои права и обязанности во время лечения.

Об основных пунктах программы мы попросили вкратце рассказать Алексея Колесника, главного менеджера по страхованию ОАО «СевГОК» и ОАО «ЦГОК».
Алексей Гарриевич отметил, что детализация терминов и понятий в договоре добровольного медицинского страхования, вынесенная в отдельный раздел – глоссарий, служит для четкого понимания участниками сути договора и применяемой терминологии, для снижения конфликтных ситуаций при организации медицинского обслуживания и страховых выплат.

В программе 2011 г. более корректно выписано понятие страхового случая. Акцент делается на состояние здоровья в целом. Детально расписаны причины наступления несчастного случая. Как и в предыдущей программе, обязательным является наличие листа нетрудоспособности (больничного) и сам факт нетрудоспособности. Этот документ открывается при определенных условиях, которые регулируются украинским законодательством.

Годовая страховая сумма – денежная сумма, в размере которой страховая компания обязана выплатить возмещение поликлинике или больнице, застрахованному работнику или его родственнику с учетом установленных лимитов.

Страховое возмещение по каждому случаю определяется в размере фактической стоимости оказанной застрахованному медикосанитарной помощи. Общая сумма страховых выплат в течение страхового года не может превышать размер годовой страховой суммы. В программе 2011 г. увеличен общий лимит от 25 тыс. грн. (программа 2008 2010 гг.) до 30 тыс. грн. Лимит по отдельным направлениям, таким как онкология, онкогематология, кардиохирургия, нейрохирургия, трансплантология и протезирование до 50 тыс. грн.

Объем оказываемой медикосанитарной помощи определяется медицинскими стандартами, клиническими протоколами, медикотехнологическими и нормативными документами. В новой программе для каждой группы заболеваний есть узаконенный стандарт или клинический протокол, который в свою очередь уже предусматривает детальное описание методов и подходов в лечении заболевания.

Особое внимание следует уделять лекарственным средствам (медикаментам), с применением которых также возникают вопросы. Во многих случаях люди ориентируются на рекламу лекарств. Ошибочно думают, что такой препарат самый лучший, хотя однозначно можно говорить только о его дороговизне, но не о качестве. Кроме того на отечественном фармакологическом рынке много подделок медикаментов, особенно активно рекламируемых.

Не стоит забывать, что врач, назначающий лечение, несет ответственность за его проведение в соответствии с действующим законодательством. Он в первую очередь устанавливает, учитывая индивидуальные особенности и характер заболевания, диагноз и назначает лечение. Совсем не обязательно применять дорогостоящие импортные медикаменты, когда в наличии есть проверенные отечественные аналоги. Приоритетность в выборе лекарственных средств украинских производителей обосновывается их качеством и доступной ценой.

Не секрет, что самолечение может привести к осложнениям и нанести вред здоровью человека. Важно знать, что и в каких дозах принимать, следить за влиянием этих средств на выздоровление и общее самочувствие, чтобы избежать побочного эффекта от взаимодействия лекарств и многих других факторов. Поэтому следует взять за правило полагаться на диагноз и назначение специалистов, работающих в медучреждениях, чтобы получить профессиональную помощь в лечении.

Отдельное направление страхования посвящено женскому здоровью, вопросам беременности и материнства. Страховая компания организовывает и оплачивает стационарную помощь при госпитализации в стационар гинекологического отделения или стационар отделения патологии беременных, в том числе официально зарегистрированные в Украине медицинские изделия и лекарственные средства, включенные в Государственный реестр лекарственных средств. Годовой лимит для одной застрахованной женщины – 5 тыс. грн. В программе 2011 г. страховое покрытие действует уже с момента диагностирования беременности.

Во время лечения могут возникать всевозможные нестандартные ситуации или объективные дополнительные обстоятельства, мешающие застрахованному в получении качественной медикосанитарной помощи. Лучшим выходом будет в подобном случае незамедлительно сообщить о проблеме со страховкой в диспетчерский центр страховой компании, врачу­координатору лечебного учреждения и ответственному за эти вопросы работнику СевГОКа.

Врач­координатор или врач-эксперт страховой компании обязаны принять активное участие в решении проблемной ситуации, разъяснить и проконсультировать обратившегося об особенностях соотношения его заболевания и положений программы медицинского страхования.
Медицинское страхование является частью комплексной социальной программы СевГОКа. Право на медицинское страхование закреплено положениями текущего коллективного договора. Для реализации этого права работник предприятия добровольно оформляет заявление на медицинское страхование в отделе кадров управления комбината. Отметим, что страховой платеж в размере, установленном текущим договором страхования, оплачивает Северный ГОК. После оформления и подачи заявления на медицинское страхование в  расчетном листе (табелеграмме) дополнительно появляются разделы о начислении/удержании медицинской страховки.

В программе 2011 г. увеличена сумма на питание в стационаре до 15 грн. в день. Различные заболевания, например желудочно­кишечного тракта или требующие оперативного вмешательства, имеют свои специфические особенности в питании. Поэтому индивидуальные режимы питания могут отличаться от базового меню, установленного в лечебном учреждении. Неизменным должно быть качество питания и его достаточность.

В 2011 г. по инициативе руководства СевГОКа предоставляется возможность страхования родственников и членов семей работников комбината.
Застрахованными лицами могут быть: родственники работника комбината любой степени родства в возрасте от 3 до 60 лет; женщина или мужчина, в том числе родные их дети, в возрасте от 3 до 60 лет, которые проживают одной семьей с работником комбината, но не пребывают в браке между собой. Факт гражданских отношений подтверждается заявлением.

При этом условия страхования будут те же, что и для трудящихся ОАО «СевГОК» за исключением оплаты. Страхование родственников и членов семьи работника комбината является добровольной инициативой и оплачивается полностью за счет его личных денежных средств (единоразовый платеж или ежемесячная рассрочка).

Подготовил Александр Колесник, корр.